수익자부담경비 납부방법 신청서

학년   반   번호  이름 :          주민등록번호:

1. 수익자부담경비 신용카드 자동납부 이용 신청서

신청대상 카드사	국민□ 농협□ BC□ 신한□ 중 선택
수익자부담경비 환불 계좌
예 금 주		은 행 명	농협(지역농협□ 중앙농협□)
예금주 생년월일		계좌번호
예금주 전화번호
위와 같이 학교활동에서의 수익자 부담경비 납부방법 변경을 신청함 (서명)

2. 수익자부담경비 은행 자동이체 출금동의서

예금주		은행명	농협
예금주 생년월일		계좌번호
예금주 전화번호
위와 같이 학교활동에서의 수익자부담경비 자동이체 출금에 동의함 (서명)

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서

◯ 수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집․이용 동의가 필요합니다.

1. 수집이용목적 : 수익자부담경비 수납에 사용

2. 수집항목 : 학생(학년, 반, 성명) 보호자(예금주, 생년월일, 은행명, 계좌번호)

3. 이용 및 보유기간 : 신청 학생의 학교 재학기간 및 졸업․전학 등 후 6개월간

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 자동납부 할 수 없습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

◯ 수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 제3자 제공 동의가 필요합니다.

1. 제공기관 : 해당 금융기관 및 연계 기관 (금융결제원․은행 또는 신용카드사․PG사)

2. 제공받는자의 이용목적 : 은행 자동이체 또는 신용카드 자동납부

3. 제공항목 : 은행 자동이체(예금주, 예금주생년월일, 은행명, 계좌번호),
신용카드 자동납부(학교명, 학생명, 학생생년월일, 학생식별번호)

4. 이용 및 보유기간 : 신청 학생의 학교 재학기간 및 졸업․전학 등 후 6개월간

5. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 자동납부 할 수 없습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

보호자(법정대리인) :                  (서명)

신청일: 20   년   월   일

포천여자중학교장 귀하